10 kwietnia 2021

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Wstęp

W tym przeglądzie skupimy się na nieoperacyjnych chorobach imitujących  zapalenie wyrostka robaczkowego. Prawidłowa diagnostyka obrazowa zapobiega niepotrzebnej operacji lub kosztownej obserwacji szpitalnej.

Wyrostek robaczkowy

Prawidłowa budowa

Ultrasonografia i TK umożliwiają bezpośrednią wizualizację prawidłowego lub objętego stanem zapalnym wyrostka robaczkowego. Prawidłowy wyrostek robaczkowy można zidentyfikować u 67–100% pacjentów bez zapalenia wyrostka robaczkowego, u których wykonuje się tomografię komputerową. W badaniu ultrasonograficznym prawidłowy wyrostek robaczkowy jest rzadko obrazowany, a wyniki wahają się między 0–82%, w zależności od doświadczenia i umiejętności operatora sonografu.

Jednym z najważniejszych kryteriów obrazowania w ocenie zapalenia wyrostka robaczkowego jest zewnętrzna średnica wyrostka robaczkowego. Mimo, że odnotowano  pokrywanie się średnic prawidłowego wyrostka robaczkowego z tymi objętym stanem zapalnym, najczęściej stosuje się wartość progową 6-7 mm.

Normalny wyrostek robaczkowy ma maksymalną średnicę zewnętrzną wynoszącą 6 mm, jest otoczony jednorodną, niezapalną tkanką tłuszczową i często zawiera gaz w swoim świetle.

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Wyrostek robaczkowy w stanie zapalnym ma średnicę większą niż 6 mm i jest zwykle otoczony hiperechogeniczną zapalną tkanką tłuszczową widoczną w USG

Innym objawem towarzyszącym zapaleniu jest zwapnienie w wyrostku robaczkowym oraz zgrubienie szczytowej części  jelita ślepego. Innym objawem towarzyszącym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest hiperwaskularyzacja ściany wyrostka robaczkowego w  kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej.

Żołądkowo-jelitowe niechirurgiczne choroby imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie węzłów chłonnych krezkowych

Zapalenie węzłów chłonnych krezkowych  jest drugą co do częstości przyczyną bólu w prawym dolnym kwadrancie po zapaleniu wyrostka robaczkowego, stanowiącą 2–14% przypadków wypisowych u pacjentów z klinicznym podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego.

Definiuje się go jako łagodne samoograniczające się zapalenie węzłów chłonnych krezkowych prawostronnych bez możliwego do zidentyfikowania zasadniczego procesu zapalnego, występujące częściej u dzieci niż u dorosłych.

Bakteryjne zapalenie jelita krętego

Z racji, iż adenopatia występuje często w zapaleniu wyrostka robaczkowego, należy uwidocznić prawidłowy wyrostek robaczkowy w badaniach obrazowych przed postawieniem diagnozy zapalenia węzłów chłonnych krezkowych. Zakaźne zapalenie jelit może powodować łagodne objawy przypominające powszechne wirusowe zakażenie przewodu pokarmowego, ale może również objawiać się klinicznie z cechami nie do odróżnienia od zapalenia wyrostka robaczkowego. Wyżej przedstawione objawy mogą wystąpić w bakteryjnym zapaleniu jelit wywołanym przez Yersinia, Campylobacter lub Salmonella. Badania obrazowe pokazują pogrubioną ścianę końcowego odcinka  jelita krętego i jelita ślepego wraz z otaczającą je tkanką tłuszczową w stanie zapalnym oraz umiarkowaną adenopatię węzłów chłonnych krezkowych.

Zapalenie przyczepka sieciowego

Przyczepki sieciowe to małe wypukłości błony surowiczej okrężnicy wypełnione tkanką tłuszczową. Przyczepek sieciowy może ulec skręceniu i wtórnemu zapaleniu, powodując ogniskowy ból brzucha, który jeśli znajduje się w prawym dolnym kwadrancie, symuluje zapalenie wyrostka robaczkowego.

Zapalenie przyczepka sieciowego jest samoograniczającą się chorobą, którą odnotowano u około 1% pacjentów z klinicznym podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego.

Zawał sieci

Zawał sieci ma patofizjologię i obraz kliniczny podobny do zapalenia przyczepka sieciowego, z tkanką tłuszczową będącą prawostronnym fragmentem sieci po zawale. Obrazowanie ukazuje zapalną tkankę tłuszczową jako obszar przypominający ciasto, większą niż w zapaleniu przyczepka sieciowego i bez pierścienia hiperechogenicznego w TK.

W niektórych przypadkach odróżnienie zapalenia przyczepka sieciowego od zawału sieci może być trudne, jednak rozróżnienie to nie ma znaczenia klinicznego, ponieważ oba mają podobną łagodny, naturalny przebieg.

Prawostronne zapalenie uchyłków okrężnicy

Prawostronne zapalenie uchyłków okrężnicy może dawać podobne objawy do zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia pęcherzyka żółciowego, chociaż w historii choroby pacjenta jest ona na ogół bardziej przewlekła. W przeciwieństwie do uchyłków esicy, prawostronne uchyłki okrężnicy są zwykle prawdziwymi uchyłkami, to znaczy wybrzuszeniami ściany okrężnicy zawierającymi wszystkie warstwy ściany. Może to prawdopodobnie wyjaśniać zasadniczo łagodny, samoograniczający charakter prawostronnego zapalenia uchyłków jelita.

Choroba Crohna

Choroba Crohna często powoduje długotrwałe objawy, ale nawet jedna trzecia pacjentów z chorobą Crohna obejmującą jelito kręte i kątnicę wykazuje początkowe objawy tak ostre, że są błędnie diagnozowane jako zapalenie wyrostka robaczkowego.

W ostrej, aktywnej fazie choroby Crohna obejmującą jelito kręte i kątnicę obrazowanie uwidacznia pełnościenne pogrubienie ściany jelita, w głównej mierze warstwy podśluzówkowej, z częstymi zmianami zapalnymi otaczającej go tkanki tłuszczowej.

Inne niechirurgiczne choroby imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego

Stany ginekologiczne

Stany ginekologiczne, takie jak zapalenie miednicy mniejszej lub krwotoczna funkcjonalna torbiel jajnika, mogą powodować ostry ból miednicy, który może symulować zapalenie wyrostka robaczkowego.

W zapaleniu miednicy mniejszej wyniki obrazowania różnią się w zależności od stopnia zaawansowania choroby i mogą być prawidłowe we wczesnych stanach. W bardziej zaawansowanych stadiach można zaobserwować  powiększenie wewnętrznych narządów płciowych o niewyraźnych konturach i wolny płyn w  miednicy.

W przypadku braku możliwości drenowania ropnia jajnika, leczenie polega na stosowaniu antybiotyków. Torbiele krwotoczne jajnika pojawiają się jako złożone torbiele w badaniu USG oraz jako hiperdensyjne przydatkowe masy w TK bez wzmocnienia i nie wymagają żadnego leczenia.

Kamica moczowa

Kamica moczowa może objawiać się bólem w prawym dolnym kwadrancie, gdy niedrożność jest spowodowana kamieniem w dystalnym odcinku moczowodu. TK bez wzmocnienia jest dokładniejsze w wykrywaniu kamieni moczowodu niż ultrasonografia.

Krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha

Krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha może być łatwy do zdiagnozowania u pacjentów z bolesnością w miejscu oporu patologicznego podczas leczenia przeciwzakrzepowego, jednak małe niewyczuwalne krwiaki mogą dawać objawy zapalenia wyrostka robaczkowego i mogą również występować u pacjentów nie przyjmujących leków przeciwzakrzepowych.

Zakończenie

Jak widzimy, szerokie spektrum chorób niechirurgicznych może objawiać się klinicznie jako zapalenie wyrostka robaczkowego u pacjentów bez zapalenia wyrostka robaczkowego.

Radiolog powinien być świadomy cech ultrasonograficznych i TK tych alternatywnych zaburzeń, ponieważ prawidłowa diagnostyka obrazowa zapobiega nieuzasadnionej operacji i niepotrzebnemu wykorzystaniu zasobów szpitalnych.

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź nasz kanał na YouTubie


Rozwijamy Radiologię Polską również poprzez kanał na YouTube. W ciągu roku akademickiego 2021/2022 będziemy wprowadzać pierwsze darmowe filmy o treści radiologicznej dostępne dla wszystkich. Program rozwijany będzie we współpracy kanałem "Z powołania."

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube