10 kwietnia 2021

Udar krwotoczny i niedokrwienny

Udar krwotoczny

Udar krwotoczny stanowi około 15% udarów mózgu i wiąże się z większym ryzykiem powikłań i śmiertelnością niż udar niedokrwienny – 30-50% pacjentów umiera w ciągu pierwszego miesiąca od udaru, a zaledwie 1/5 jest w stanie funkcjonować samodzielnie. 

W większości przypadków pacjenci chorują na nadciśnienie, a prawie 2/3 krwawień nadciśnieniowych dotyczy jąder podstawy. Inne czynniki ryzyka to płeć męska, wiek, alkohol.

Krwotoki do mózgu dzielimy na pierwotne (85%) i wtórne. Udar pierwotny spowodowany jest samoistnym pęknięciem naczyń, np. w przebiegu nadciśnienia. Udar wtórny może być wynikiem, np. z malformacji naczyniowej, krwawienia do guza, urazu, ukrwotocznienia zawału mózgu lub zaburzeń krzepnięcia. Objawy rozwijają się w ciągu kilku minut i przypominają udar niedokrwienny, dlatego nie stanowią podstawy różnicowania udarów – do tego konieczne jest badanie obrazowe.

Do diagnostyki świeżego udaru krwotocznego należy wykonać TK bez kontrastu. Wystarcza ono do różnicowania udarów krwotocznych i niedokrwiennych, a tym samym pozwala podjąć decyzję o postępowaniu terapeutycznym. 

Wynaczyniona krew będzie widoczna jako zwiększenie gęstości (obraz hiperdensyjny). Może nastąpić przebicie krwi do układu komorowego. Po około 3 dniach gęstość zaczyna spadać i w kolejnych tygodniach zakrzep staje się niewidoczny. Po około 2 miesiącach może pozostać jedynie mały obszar hipodensyjny. 

W MRI DWI zmiany są bardziej dramatyczne, ze względu na większą czułość badania. Poniżej 24h, w fazie nadostrej, krew jest izointensywna w sygnale T1 i jasna w sygnale T2, a następnie – w fazie ostrej (1-3 dni) staje się ciemna w T2. Stary udar (powyżej 14 dni) w obu fazach badania widoczny jest jako ciemne zmiany.

Przyczyną udaru krwotocznego mogą być malformacje naczyniowe. Badaniami umożliwiającymi wykrycie tych patologii są angio-TK lub angio-MRI.

Opisując udar krwotoczny musimy uwzględnić m.in. lokalizację krwawienia, wielkość, kształt, gęstość, obecność obrzęku, obecność wodogłowia czy obecność wady naczyniowej.

Udar niedokrwienny

Zator powodujący całkowite zamknięcie światła naczynia, a tym samym udar, może pochodzić z serca, łuku aorty, tętnic szyjnych lub kręgowych. 

Stwierdzenie udaru mózgu wymaga obecności charakterystycznych objawów (osłabienie mięśni twarzy, niedowład kończyny, zaburzenia widzenia, dyzartria, zaburzenia przytomności) oraz wykonania tomografii komputerowej bez kontrastu lub rezonansu magnetycznego. Uważna i niezwłoczna analiza obrazów TK jest szczególnie ważna u pacjentów, u których rozważa się dożylne leczenie trombolityczne lub interwencję wewnątrznaczyniową.

Pierwsze objawy, które zobaczymy w  TK to zatarcie rysunku korowo-podkorowego, zatarcie granic istoty białej i szarej, efekt masy, zaciśnięcie bruzd kory oraz uwidocznienie hiperdensyjnej tętnicy (45 – 50 HU) ze skrzepliną w okolicy niedokrwienia.

Po ok. 12-24 godzinach od pojawienia się objawów, w TK można zobaczyć niedokrwiony obszar, który będzie hipodensyjny w porównaniu do otaczającej zdrowej tkanki mózgowej. Może być on otoczony obrzękiem.

Na podstawie zdjęcia TK jesteśmy w stanie ocenić też wiek zmian poudarowych. Świeże ognisko niedokrwienne (do 3 tyg.) ma obniżoną gęstość o 10-30HU. Starsze zmiany to jamy lub blizny poudarowe, które też są hipodensyjne i często zniekształcają układ komorowy.  Rezonans magnetyczny jest bardziej czasochłonny i rzadziej dostępny niż tomografia komputerowa, jednak ma znacznie większą czułość i swoistość w diagnostyce ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu pierwszych kilku godzin po jego wystąpieniu.

Najbardziej czułą sekwencją wykrywającą udar mózgu jest DWI, która umożliwia wykrywanie zmian niedokrwiennych w ciągu kliku minut od ich wystąpienia. Niedokrwienie w ostrej fazie widoczne jest jako jasny obszar w obrazach DWI w porównaniu do niskiej intensywności obrazu w obszarach prawidłowych. Często wykorzystywane są także sekwencje: FLAIR, T2 oraz SWI.

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź nasz kanał na YouTubie


Rozwijamy Radiologię Polską również poprzez kanał na YouTube. W ciągu roku akademickiego 2021/2022 będziemy wprowadzać pierwsze darmowe filmy o treści radiologicznej dostępne dla wszystkich. Program rozwijany będzie we współpracy kanałem "Z powołania."

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube