10 kwietnia 2021

Radiologia na OIT

Na oddziałach intensywnej terapii (OIT) przenośna aparatura RTG odgrywa kluczową rolę w sprawdzaniu właściwej lokalizacji wszczepianych urządzeń, wprowadzanych przyrządów takich jak np. cewniki oraz monitorowania funkcji układu płucno-sercowego.

Znajomość oraz umiejętność rozpoznawania podstawowych stanów chorobowych takich jak: zespół ostrej niewydolności oddechowej wieku dorosłego (ARDS), zachłyśnięcie, niedodma, zastoinowa choroba serca (obrzęk płuc), płyn w jamie opłucnowej, zapalenie płuc, odma opłucnowa, czy zakrzepowo-zatorowa choroba płuc na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej jest niezwykle istotna dla prawidłowego postępowania terapeutycznego w warunkach OIT.

Niemniej niezbędna jest również ocena poprawności umiejscowienia wprowadzonych przyrządów. Ta ocena pozwala również wykluczyć ewentualne powikłania wynikające z nieprawidłowego umiejscowienia przyrządów.

Standardowo zdjęcie RTG wykonuje się każdorazowo po wprowadzeniu ww. przyrządów. 

Po wprowadzeniu cewnika wykonuje się czołowe RTG klatki piersiowej – zawsze na wydechu.

Cewniki naczyniowe do żyły centralnej (CVC)

Zastosowanie:

  1. uzyskanie dostępu do dużych naczyń w celu infuzji do nich środków o działaniu toksycznym/drażniącym na naczynia lub serce
  2. pomiar centralnego ciśnienia żylnego
  3. monitorowanie i podtrzymywanie objętości krwi w naczyniach

Umiejscowienie:

CVC wprowadza się przez żyłę podobojczykową lub szyjną wewnętrzną. Te dwie żyły łączą się, tworząc żyły ramienno-głowowe, spływające do żyły głównej górnej. Ważne, aby zgięcia miały charakter gładkich krzywizn!

  • koniec cewnika powinien znajdować się w żyle głównej górnej: ok. 2 cm powyżej ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka; ze względów praktycznych punktem odniesienia jest wysokość ostrogi tchawicy (patrz. rys.2)
  • zanim cewnik zacznie biec zstępująco, powinien osiągnąć przyśrodkowy koniec obojczyka – jego końcówka powinna leżeć przyśrodkowo względem zakończenia przedniego odcinka pierwszego żebra
  • odcinek zstępujący powinien biec bocznie od kręgosłupa, a jego końcówka powinna znajdować się w żyle głównej górnej
  • koniec cewnika powinien znajdować się w żyle głównej górnej: ok. 2 cm powyżej ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka; ze względów praktycznych punktem odniesienia jest wysokość ostrogi tchawicy (patrz. rys.2)
  • zanim cewnik zacznie biec zstępująco, powinien osiągnąć przyśrodkowy koniec obojczyka – jego końcówka powinna leżeć przyśrodkowo względem zakończenia przedniego odcinka pierwszego żebra
  • odcinek zstępujący powinien biec bocznie od kręgosłupa, a jego końcówka powinna znajdować się w żyle głównej górnej

Jak wcześniej wspomniano zdjęcia klatki piersiowej w warunkach OIT nie służą wyłącznie sprawdzeniu położenia cewnika, ale również wykrywaniu powikłań wynikających z cewnikowania takich jak*:

a) umieszczenie końcówki cewnika w prawym przedsionku/żyle szyjnej wewnętrznej w przypadku znalezienia się w prawym przedsionku może wystąpić arytmia

b) jak wspomniano wcześniej CVC służy również pomiarowi ciśnienia ośrodkowego, zatem również niewłaściwa lokalizacja może wywołać błędny odczyt ciśnienia

c) 5% pacjentów ma powikłanie w postaci odmy opłucnowej

d) perforacja naczynia, dlatego ważne aby nie było ostrych zakrętów

e) jeśli cewnik nie biegnie w dół wzdłuż prawej strony kręgosłupa, lecz rownolegle względem aorty – należy podejrzewać zacewnikowanie tętnicy

f) rzadkim powikłaniem jest tamponada osierdzia wywołana przebiciem worka osierdziowego końcówką cewnika

*najczęściej dochodzi do tego przy cewnikowaniu przez żyłę podobojczykową.

2 00.36.34 E1608115589256 1024x814 1
Rysunek 1: topografia najważniejszych struktur anatomicznych w odniesieniu do omawianego tematu
Dodaj Podtytul Kopia 1024x819 2
Rysunek 2: CVC – cewnik do żyły centralnej – miejsce końcówki cewnika oznaczone gwiazdką

Obwodowo wprowadzane cewniki naczyniowe centralne: wkłucia PICC – mogą być wprowadzane do żyły zgięcia łokciowego

Zastosowanie:

  1. długoterminowy dostęp dożylny
  2. podaż leków jak w przypadku CVC
  3. do częstego pobierania krwi

Umiejscowienie:

  1. końcówka powinna znajdować się w żyle głównej górnej lub w żyle pachowej

(jak w CVC)

Możliwe powikłania:

  1. końcówki mogą ulec przemieszczeniu w miarę upływu czasu
  2. zakrzep (małe światło cewnika)

Cewniki tt. płucnych (Swana – Ganza)

Zastosowanie:

a) monitorowanie stanu hemodynamicznego

b) różnicowanie obrzęku płuc – sercowego i niesercowego pochodzenia

Umiejscowienie:

  1. wprowadzane są przez ż. podobojczykową lub szyjną wewnętrzną –  końcówkę umiejscawia się w proksymalnej części prawej lub lewej tętnicy płucnej
  2. końcówka powinna znajdować się nie dalej niż ok. 2 cm od cienia wnęki

Możliwe powikłania:

  1. rzadko
  2. najczęstsze powikłanie: zawał płuca z niedrożności t. płucnej lub zatoru wywołanego obecnością cewnika – ważne upewnienie się, czy końcówka nie znalazła się w dystalnej gałęzi t. płucnej (zwiększone ryzyko powikłań)

Cewnik o podwójnym świetle – Quintona – do hemodializy

Zastosowanie:

  1. hemodializa
  2. utworzenie portu do podawania leków i pobierania krwi

Umiejscowienie:

  1. końcówka w żyle głównej górnej lub przedsionku prawym serca
  2. wprowadzanie przez żyłę szyjną wewnętrzną
  3. cewniki najczęściej oznaczone są markerem – centralne pasmo; mają położone przynajmniej dwa współosiowo światła
  4. dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną
  5. gdy używa się czasowo ten typ cewnika (2 – 3 tygodnie) – końcówki umieszcza się w żyle głównej górnej, a gdy bardziej długotrwało korzystanie z cewnika wówczas do należy umiejscawiać końcówki w prawym przedsionku serca

Możliwe powikłania:

  1. bezpośrednie: odma opłucnowa, nieprawidłowe położenie, perforacja przez końcówkę cewnika
  2. powikłania długoterminowe: infekcja, zakrzepica żyły z cewnikiem, niedrożność cewnika

Cewnik Shaldona

Zastosowanie:

  1. dializoterapia w trybie pilnym i transfuzja wymienna

Umiejscowienie:

  1. żyła główna górna powyżej ujścia do prawego przedsionka – punktem odniesienia może być rozwidlenie tchawicy – prawidłowo cewnik powinien być położony poniżej tego poziomu

Możliwe powikłania:

  1. ryzyko zakażenia gdy utrzymywany dłużej niż 2 – 3 tygodnie
  2. gdy wprowadzony zbyt głęboko – ryzyko przebicia ściany przedsionka

Cewnik Demersa:

Zastosowanie:

  1. długotrwała dializoterapia
  2. gdy pacjent nie ma wytworzonej przetoki

Umiejscowienie:

  1. jego koniec powinien znajdować się w prawym przedsionku – zwykle trudno uwidocznić na zdjęciu PA – wtedy uwidocznić na zdjęciu bocznym

Cewnik Hickmana:

Zastosowanie:

  1. podawania chemioterapeutyków

Umiejscowienie:

  1. koniec cewnika w żyle głównej górnej powyżej jej ujścia do prawego przedsionka

wprowadza się przez żyłę podobojczykową lub żyłę szyjną wewnętrzną pod kontrolą fluoroskopii

Możliwe powikłania:

  1. zakrzepica – przepłukiwać światło cewnika roztworem heparyny
  2. zakażenie – pokryć miejsce wprowadzenia cewnika jałowym opatrunkiem

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź nasz kanał na YouTubie


Rozwijamy Radiologię Polską również poprzez kanał na YouTube. W ciągu roku akademickiego 2021/2022 będziemy wprowadzać pierwsze darmowe filmy o treści radiologicznej dostępne dla wszystkich. Program rozwijany będzie we współpracy kanałem "Z powołania."

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej