18 listopada 2021

Obrazowanie udarów niedokrwiennych

Udar niedokrwienny to deficyt neurologiczny spowodowany ostrym zawałem tkanki mózgu [1]. Jest drugą co do częstości przyczyną śmierci na świecie i może powodować trwałe upośledzenie funkcjonowania pacjenta [2]. Badania obrazowe pozwalają lekarzom dokładnie zlokalizować i scharakteryzować ognisko udaru, wykluczyć inne przyczyny uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zakwalifikować chorego do odpowiedniego leczenia [3]. 

Zapisz się na webinar: OBRAZOWANIE W UDARACH NIEDOKRWIENNYCH;

lek. Amelia Ilnicka

Screenshot 2021 11 18 At 19.10.32
Bilety: resonnez.eu

Tomografia komputerowa

Tomografia Komputerowa bez kontrastu (NCCT – non-contrast computed tomography) jest rutynowo Tomografia Komputerowa bez kontrastu (NCCT – non-contrast computed tomography) jest rutynowo wykorzystywana w obrazowaniu zawału tkanki mózgowej ze względu na dużą dostępność, niską cenę i krótki czas badania [3,4]. Wcześnie wykonane NCCT pozwala odróżnić udar niedokrwienny od udaru krwotocznego oraz innych patologii dających podobne objawy neurologiczne. Jest to szczególnie ważne przy kwalifikacji pacjenta do leczenia trombolitycznego [4].

Charakterystyczne wczesne objawy radiologiczne, które można dostrzec w NCCT wynikają z niedotlenienia komórek i obrzęku cytotoksycznego. Zmiany te to ogniskowa hipodensyjność tkanki mózgowej, zatarcie zarysów jądra soczewkowatego, wstążki wyspy (tzw. „objaw wstążki”) i bruzd kory mózgowej oraz hiperdensyjność tętnicy środkowej mózgu (MCA – middle cerebral artery) [2,4,5].

Obrzęk cytotoksyczny w miejscu udaru wynika ze zwiększenia ilości wody w tym obszarze. Większe uwodnienie tkanki skutkuje mniejszym osłabieniem przez nią promieniowania X,  dlatego tkanka mózgowa dotknięta zawałem jest hipodensyjna na skanach NCCT. Objaw ten można zaobserwować w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów klinicznych udaru niedokrwiennego. Wskazuje on na nieodwracalne uszkodzenie mózgu i jest związane z gorszym rokowaniem [4,6].

Zatarcie zarysów jądra soczewkowatego może być widoczne już po godzinie od wystąpienia objawów klinicznych. Polega na całkowitej lub częściowej hipodensyjności tej struktury w NCCT. Występuje najczęściej na skutek zamknięcia światła tętnicy środkowej mózgu [2,4].

Zatarcieacute Cerebral Infarct 1
Zatarcie zarysów jądra soczewkowatego
Case courtesy of Dr Prashant Mudgal, radiopaedia
From the case rlD: 35604

Objaw wstążki wyspy polega na zaniku granicy między istotą szarą, a istotą białą na brzegu wyspy. Jest widoczny krótko po zawale tętnicy środkowej mózgu przez dużą wrażliwość na niedokrwienie tego regionu mózgu [2,4].

Wstazkaacute Cerebral Infarct 1
Objaw wstążki wyspy
Case courtesy of Dr Prashant Mudgal, radiopaedia
From the case rlD: 35604

Towarzyszący udarowi niedokrwiennemu obrzęk miąższu mózgu powoduje mniejszy kontrast pomiędzy istotą szarą, a białą bruzd kory mózgowej, przez co ich zarysy stają się mniej widoczne w NCCT [2,4].

Wyraźna hiperdensyjność tętnicy środkowej mózgu w NCCT jest skutkiem zamknięcia jej światła przez skrzeplinę. Obecność tego objawu wiąże się z gorszym przebiegiem klinicznym udaru niedokrwiennego u pacjenta [4,7].

Hiperacute Cerebral Infarct 1
Objaw hiperdensyjnej MCA
Case courtesy of Dr Prashant Mudgal, radiopaedia
From the case rlD: 35604

Wyżej wymienione objawy są brane pod uwagę podczas oceny pacjenta przy użyciu skali ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) – 10 punktowej skali pomagającej w ocenie strefy niedokrwienia w NCCT. Dzieli ona rejon unaczyniony przez tętnicę środkową mózgu na 10 obszarów. W przypadku wystąpienia objawów udaru w danych regionach punkty są odejmowane od pełnej puli – wynik równy 0 będzie wskazywał na niedokrwienie na całym obszarze unaczynionym przez MCA. Z perspektywy klinicznej skala ta jest ważna przy kwalifikacji pacjenta do leczenia trombolitycznego [2,4,8].

Za wadę NCCT można uznać subtelność zmian na obrazie w pierwszych godzinach od momentu wystąpienia udaru, co sprawia, że właściwa analiza takich skanów wymaga dużej wprawy i doświadczenia badającego [3,4].

Angio-CT

Angiografia tomografii komputerowej (angio-CT) to nieinwazyjna metoda oparta na objętościowej tomografii komputerowej, wykorzystująca niejonowy środek kontrastowy podawany dożylnie. W udarze niedokrwiennym Angiografia tomografii komputerowej (angio-CT) to nieinwazyjna metoda oparta na objętościowej tomografii komputerowej, wykorzystująca niejonowy środek kontrastowy podawany dożylnie. W udarze niedokrwiennym stosowana jest w celu uwidocznienia tętnic szyjnych i kręgowych oraz koła Willisa. Technika ta umożliwia lekarzom ustalenie czy obecny jest zakrzep, a jeśli tak – określenie jego umiejscowienia, wielkości i występowania krążenia obocznego zaopatrujące niedokrwiony obszar. Informacje te pozwalają z dużym prawdopodobieństwem oszacować ostateczny zasięg udaru i pomagają podjąć decyzję, o właściwym leczeniu [2,9,10]. Angio-CT jest jedyną metodą obrazowania, w której można wyraźnie zaobserwować zakrzepicę układu kręgowo-podstawnego, szczególnie niedrożność tętnicy podstawnej [9].

Angio Ctmca Ischemic Stroke Added Value Of Cta Source Image Aspects
Angio-CT mózgu, udar w rejonie unaczynionym przez MCA
Case courtesy of Dr Balint Botz, radiopaedia
From the case rID: 70266

CTP

Perfuzja tomografii komputerowej (perfuzja-CT, CTP – computed tomography perfusion) opiera się na technice tomografii komputerowej z podaniem bolusa jodowego środka kontrastowego, którego pierwsze przejście przez krążenie mózgowe monitoruje się w czasie.  Występuje liniowa zależność między stężeniem kontrastu, a wynikającym z tego osłabieniem promieniowania w CT. Stąd używając CTP można wyznaczyć objętość krwi oraz czas jej przepływu w konkretnych obszarach mózgowia [2,10,11]. Pozwala to na obrazowanie zmian w perfuzji tkanki mózgowej i określenie lokalizacji faktycznego ogniska zawału mózgu, w którym dokonało się nieodwracalne niedokrwienie oraz otaczającego go regionu tzw. penumbry. Penumbra to teren tkanki mózgowej o obniżonej perfuzji, który można jeszcze ocalić poprzez przywrócenie prawidłowego krążenia krwi. Jednak pomimo obiecujących rezultatów, perfuzja tomografii komputerowej jest techniką rzadko stosowaną w praktyce, ponieważ jest czasochłonnym badaniem i wymaga doświadczonego personelu [2,10,12].

Perfuzjamca Infarct Ct Perfusion
Perfuzja-CT przedstawiająca udar w rejonie unaczynionym przez MCA
Case courtesy of RMH Core Conditions, radiopaedia
From the case rlD: 28678

Rezonans magnetyczny

Obrazowanie przy pomocy rezonansu magnetycznego wykazuje większą czułość w wykrywaniu ogniska niedokrwienia niż NCCT, ponieważ jest techniką o lepszej rozdzielczości przestrzennej, pozwalającą zastosować nowoczesne sekwencje czynnościowe. Tkankę mózgową ocenia się w udarze w sekwencjach inwersji i powrotu – FLAIR (fluid inversion recovery) i szybkiego echa spinowego – T2W FSE (fast spin echo). Świeży obszar niedokrwienia można uwidocznić w sekwencji FLAIR w ciągu 3 do 8 godzin, a w sekwencji T2W FSE po 8 godzinach od pojawienia się objawów udaru w postaci ognisk o wysokim sygnale [2,10,12]. Hiperintensywność tkanki mózgu w konwencjonalnym MR świadczy o jej nieodwracalnym niedokrwiennym uszkodzeniu [2,10,12,13].

Flairhyperacute Ischemic Stroke
Hiperintensywne ognisko udaru niedokrwiennego w lewej półkuli mózgu w sekwencji FLAIR
Case courtesy of Dr Oyedepo Victor Olufemi, radiopaedia
From the case rlD: 70512

DWI

Badanie MR zależne od dyfuzji (DWI – diffusion-weighted imaging) jest bardzo czułą i swoistą metodą, pozwalającą zaobserwować udar po kilku minutach od jego początku. Oparta jest na obrazowaniu losowych ruchów cząsteczek wody (tzw. ruchów Browna). W czasie udaru dochodzi do obrzęku cytotoksycznego komórek mózgu, a w konsekwencji do zmniejszenia objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Powoduje to pogorszenie dyfuzji cząsteczek wody i ograniczenie ich samoistnych ruchów w tej przestrzeni, co widoczne jest w DWI jako hiperintensywna zmiana [3,10]. Korzystając z MR zależnego od dyfuzji należy pamiętać o zjawisku przeświecania (T2 shine-through), w którym hiperintensywne zmiany w sekwencji T2, np. stare ogniska udarowe, mogą być uznane za świeże zmiany niedokrwienne. Zjawisko przeświecania można wyeliminować wykorzystując współczynnik efektywności dyfuzji (ADC – apparent diffusion coefficient) oraz tak zwaną mapę ADC, w której ogniska udaru niedokrwiennego są hipointensywne [10,13].

Zmianie charakteru obszaru zawałowego w mózgu wraz z upływem czasu towarzyszy zmiana w zakresie dyfuzji wody. Skutkuje to zmianą obrazu DWI: miejsce udaru będzie zyskiwało na intensywności do 7 dni, a zaniknie po ok. 3 tygodniach od pojawienia się początkowych objawów. Sygnał w ADC będzie natomiast najniższy po 24 godzinach i będzie się zwiększał w przewlekłej fazie choroby [12,14].

Dwihyperacute Ischemic Stroke
Hiperintensywne ognisko udaru niedokrwiennego w lewej półkuli mózgu w DWI
Case courtesy of Dr Oyedepo Victor Olufemi, radiopaedia
From the case rlD: 70512

PWI

Perfuzja rezonansu magnetycznego – perfuzja MR (PWI – perfusion weighted imaging) wykorzystuje obrazowanie przepływu krwi przez naczynia mózgowe oraz różne techniki wzmocnienia kontrastowego. Najczęściej stosowana z nich to technika pierwszego przejścia – DSC (dynamic susceptability contrast imaging), w której choremu podawany jest bolus środka kontrastowego na bazie gadolinu. Gadolin to paramagnetyk, który przechodząc przez łożysko naczyniowe zmienia przejściowo podatność magnetyczną tkanek.Śledząc zmiany sygnału można określić zaburzenia w perfuzji konkretnych obszarów mózgu [10,13].

W neuroradiologii wykorzystuje się połączenie perfuzji MR z badaniem MR zależnym od dyfuzji, tzw.miss-match DWI/PWI. Uwidacznia ono różnicę między wielkością regionu mózgu o zmniejszonej perfuzji, a obszarem o poważnych zmianach niedokrwiennych. Wyznaczona różnica to strefa penumbry, w której można przywrócić prawidłowe funkcjonowanie mózgu z wykorzystaniem odpowiedniego leczenia [10,13].

Podsumowanie

Badania naukowe wykazały, że czułość i swoistość rezonansu magnetycznego w uwidacznianiu ogniska udaru jest większa, niż w przypadku tomografii komputerowej bez kontrastu. W praktyce klinicznej pewne ograniczenia, takie jak brak stałego dostępu do MR w niektórych szpitalach sprawiają, że NCCT pozostaje główną techniką w diagnostyce udaru niedokrwiennego [11,13]. W wyborze właściwej ścieżki terapeutycznej lekarze coraz częściej wspomagają się angiografią tomografii komputerowej [12].

Bibliografia:

1.Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ (Buddy), Culebras A, i in. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century. Stroke. 1 lipiec 2013;44(7):2064–89. 

2.Smith AG, Rowland Hill C. Imaging assessment of acute ischaemic stroke: a review of radiological methods. Br J Radiol. marzec 2018;91(1083):20170573. 

3.W. Herring, Podręcznik radiologii, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2014, s.301 – 303

4.Radhiana H, Syazarina SO, Shahizon Azura MM, Hilwati H, Sobri MA. Non-contrast Computed Tomography in Acute Ischaemic Stroke: A Pictorial Review. Med J Malaysia. 2013;68(1):93–100. 

5.Ashutosh P. Jadhav MD, PhDShashvat M. Desai MDDavid S. Liebeskind MD and Lawrence R. Wechsler MD Neuroimaging of Acute Stroke Neurologic Clinics, 2020-02-01, Volume 38, Issue 1, Pages 185-199, Copyright © 2019 Elsevier Inc.

6.von Kummer R, Allen KL, Holle R, Bozzao L, Bastianello S, Manelfe C, i in. Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 1 listopad 1997;205(2):327–33. 

7.Jensen-Kondering U, Riedel C, Jansen O. Hyperdense artery sign on computed tomography in acute ischemic stroke. World J Radiol. 28 wrzesień 2010;2(9):354–7. 

8.Ghandehari K, Rezvani MR, Shakeri MT, Mohammadifard M, Ehsanbakhsh A, Mohammadifard M, i in. Inter-rater reliability of modified Alberta Stroke program early computerized tomography score in patients with brain infarction. J Res Med Sci Off J Isfahan Univ Med Sci. październik 2011;16(10):1326–31. 

9.de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A, Mandly AG, Ruiz E, Flórez AF, i in. CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists. RadioGraphics. 1 październik 2008;28(6):1673–87. 

10.Lauren M. Nentwich MD and William Veloz MD Neuroimaging in Acute Stroke Emergency Medicine Clinics of North America, 2012-08-01, Volume 30, Issue 3, Pages 659-680, Copyright © 2012 Elsevier Inc.

11.Menon BK, Goyal M. Imaging Paradigms in Acute Ischemic Stroke: A Pragmatic                     Evidence-based Approach. Radiology. 1 październik 2015;277(1):7–12. 

12.https://podyplomie.pl/wiedza/neurologia/117,udary-mozgu-wprowadzenie, Litwin T, Członkowska A. Udary mózgu

13.Roldan-Valadez E, Lopez-Mejia M. Current concepts on magnetic resonance imaging (MRI) perfusion-diffusion assessment in acute ischaemic stroke: a review & an update for the clinicians. Indian J Med Res. grudzień 2014;140(6):717–28. 

14. https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/brain-ischemia/imaging-in-acute-stroke,The Radiology Assistant : Imaging in Acute Stroke Majda Thurnher, Department of Radiology, Medical University of Vienna

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź nasz kanał na YouTubie


Rozwijamy Radiologię Polską również poprzez kanał na YouTube. W ciągu roku akademickiego 2021/2022 będziemy wprowadzać pierwsze darmowe filmy o treści radiologicznej dostępne dla wszystkich. Program rozwijany będzie we współpracy kanałem "Z powołania."

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej