10 listopada 2021

Krwawienie, krew i krwiaki w tomografii komputerowej głowy

Zapisz się na webinar: KREW KRWAWIENIA KRWIAKI W OBRAZOWANIU TK;

lek. Paulina Niańkowska-Białach

Screenshot 2021 11 10 At 13.49.15
Bilety: resonnez.eu

JAK WYGLĄDA KREW W TK?

Badanie TK bez kontrastu niesie ze sobą dużą wartość diagnostyczną w obrazowaniu krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Krew w TK w przypadku świeżego krwawienia jest hiperdensyjna, co wynika z wysokiej zawartości białka. Gdy krew podtwardówkowa miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym, krwiaki stają się izodensyjne w stosunku do mózgowia. Krew świeżo wynaczyniona z normalnym hematokrytem, widoczna jest w TK jako zwiększenie gęstości. Po trzech dniach od rozpoczęcia tworzenia się zakrzepu, jego gęstość maleje, a po kilku tygodniach przestaje on być widoczny [1].

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY

Między blaszką okostnową, a właściwą opony twardej znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa, w której znajdują się tętnice i żyły oponowe [2]. Krwiak nadtwardówkowy jest efektem nagromadzeniem się krwi między oponą twardą a wewnętrzną powierzchnią kości czaszki i przyczynia się do ucisku mózgu [1, 2]. Najczęściej powstaje w przypadku tępego urazu głowy podczas wypadku drogowego, prowadząc do urazów tętnicy lub żyły oponowej środkowej [1]. Większość krwiaków nadtwardówkowych związanych jest ze złamaniami czaszki, zazwyczaj kości skroniowej. Mogą być również efektem przerwania zatok żylnych opony twardej przylegających do złamania czaszki [1, 2]. Krwiaki nadtwardówkowe stanowią większe niebezpieczeństwo od krwiaków podtwardówkowych ze względu ich szybszą ewolucję [2, 3]. Krwiak okolicy skroniowej predysponuje do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i wgłobienia, co wpływa na śmiertelność osób z krwiakiem nadtwardówkowym, która wynosi 5-20% [2, 6].

Problemem diagnostycznym są krwiaki tylnego dołu czaszki, będące najczęściej powikłaniem operacji neurochirurgicznej (np. resekcji nerwiaka nerwu słuchowego) [2, 3]. Krwiaki nadtwardówkowe w przypadku osób w podeszłym wieku niosą za sobą niekorzystne rokowanie, które związane jest z wiekiem. W tej grupie wiekowej pacjentów częste urazy głowy i stosowanie antykoagulantów wpływają na powstanie krwiaka nadtwardówkowego,  który zazwyczaj zlokalizowany jest w okolicy ciemieniowej [2, 3, 4]. U osób starszych objawy kliniczne krwiaka nadtwardówkowego mają mniejsze nasilenie. Zmniejszona objętość mózgu może wpływać na brak objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego [5].

Krwiak nadtwardówkowy w badaniu TK jest zewnątrzmózgową, dwuwypukłą, soczewkowatą masą o wysokiej gęstości z gładką powierzchnią wewnętrzną nad zakrętami mózgu. Przytwierdzenie opony twardej do sklepienia czaszki przy krawędziach szwów wpływa na niezdolność przekroczenia przez krwiaka nadtwardówkowego linii szwów, którą krwiak podtwardówkowy jest w stanie przekroczyć. Krwiaki nadtwardówkowe mogą przekraczać namiot, a krwiaki podtwardówkowe – nie [1].

Epidural Haematoma 4
Case courtesy of Dr David Cuete, radiopaedia
From the case rlD: 29440

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

Krwiaki podtwardówkowe są częstsze niż krwiaki nadtwardówkowe. Zazwyczaj nie wiążą się ze złamaniem czaszki [1, 7]. Najczęściej są efektem urazów z deceleracji podczas wypadku drogowego u młodszych osób lub z upadków u osób starszych [1]. Uszkodzenie żył łączących (mostkowych), przechodzących z kory mózgu do zatok żylnych, powoduje powstawanie krwiaków podtwardówkowych. Stanowią krwawienie do przestrzeni między oponą twardą a oponą pajęczą. Wyróżniamy ostre i przewlekłe krwiaki podtwardówkowe [1, 7, 8]. Ostre krwiaki podtwardówkowe zazwyczaj oznaczają obecność cięższych uszkodzeń miąższu mózgowia i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co wpływa na wysoką śmiertelność [1, 7]. Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe są nadal obecne po 3 tygodniach od urazu i z reguły mają niższą gęstość od mózgowia [1, 8]. Mogą się powiększać, powodując kliniczne objawy guza mózgu. Krwiaki obustronne mogą przyczyniać się do ucisku górnej części pnia mózgu [1, 9].

W badaniu TK krwiak podtwardówkowy jest półksiężycowatym zbiornikiem krwi na wypukłości półkuli. Można zaobserwować powierzchowne ognisko stłuczenia mózgu (obszar hiperdensyjny). Porównując krwiak podtwardówkowy z krwiakiem nadtwardówkowym, ma on większą powierzchnię i wklęsły kształt. Ostre krwiaki podtwardówkowe są półksiężycowatymi, pozamózgowymi pasmami o wysokiej gęstości. Mogą wykraczać linie szwów i dotrzeć do szczeliny międzypółkulowej, ale nie przekraczają linii środkowej. Po tygodniu składniki komórkowe krwi opadają i można zaobserwować poziom płyn-płyn w podtwardówkowych zbiornikach. Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest rozległym wklęsło-wypukłym obszarem hipo-, izo- lub hiperdensyjnym. Obszar izodensyjny w krwiaku izodensyjnym po wykonaniu TK z kontrastem lub MRI będzie widoczny jako hiperintensywny [1, 9].

Subdural Hematoma 9
Case courtesy of Dr Adam Eid Ramsey, MD, radiopaedia
From the case rlD: 71635

KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

Przestrzeń podpajęczynówkowa, która znajduje się między oponą miękką a oponą pajęczą, zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Jest drogą przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego do zatok żylnych mózgowia, głównie do zatoki strzałkowej górnej. Wynaczynieniem krwi z pękniętego naczynia do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgowia i/lub rdzenia kręgowego nazywa się krwawieniem podpajęczynówkowym. Przyczyną około 12% wszystkich śródczaszkowych incydentów naczyniowych jest właśnie krwawienie podpajęczynówkowe [1, 10]. Najczęściej dotyczy ono kobiet w średnim wieku. Charakterystycznym objawem jest nagły ból głowy opisywany przez pacjenta jako “najsilniejszy w życiu”, dlatego pamiętaj – jeśli spotkasz na swojej drodze pacjenta, który w ten sposób opisze swoje dolegliwości – koniecznie zleć TK bez środka kontrastowego.

Około 15% chorych umiera w domu albo w trakcie transportu do szpitala. Śmiertelność wśród hospitalizowanych w pierwszym miesiącu wynosi mniej więcej 50%. Objawy neurologiczne utrzymywane są u połowy pacjentów, którzy przeżyli [10, 11, 12, 13]. Do krwawienia podpajęczynówkowego najczęściej dochodzi w wyniku pęknięcia tętniaków [1, 10, 14]. Około 40% nieleczonych krwawiących tętniaków w ciągu 2 miesięcy pęka znowu,  większość nawet w ciągu pierwszego tygodnia. W takich przypadkach rokowanie jest niekorzystne, gdyż około 80% chorych umiera lub staje się niepełnosprawnymi [15, 16]. Do krwawienia podpajęczynówkowego mogą się również przyczyniać m. in. urazy, malformacje tętniczo-żylne lub przebicie krwotoku wewnątrzmiąższowego [1].

W tomografii komputerowej obserwuje się obecność krwi o podwyższonej gęstości w rowkach mózgowych i zbiornikach podstawy mózgu. Obszar sierpa może być hiperdensyjny, poszerzony i nieregularnie odgraniczony. Najbardziej prawdopodobne umiejscowienie pękniętego tętniaka można rozpoznać poprzez największe nasilenie wynaczynionej krwi [1].

Subarachnoid Haemorrhage 4
Krwawienie podpajęczynówkowe.
Case courtesy of David Puyó, radiopaedia
From the case rlD: 22377
1subarachnoid Haemorrhage 4
Case courtesy of David Puyó, radiopaedia
From the case rlD: 22377
2subarachnoid Haemorrhage 4
Case courtesy of David Puyó, radiopaedia
From the case rlD: 22377

ROLA KONTRASTU

TK głowy można wykonać z kontrastem lub bez. Najczęściej stosuje się jodowy środek kontrastowy i podaje się go dożylnie pacjentowi. Kontrast polepsza widoczność struktur anatomicznych w tomografii komputerowej związanych ze stanami zapalnymi, malformacjami naczyniowymi, zmianami nowotworowymi i przerzutami. Zazwyczaj nie używa się środków kontrastowych w przypadku podejrzenia urazów i zmian w zewnętrznych obszarach mózgu, czaszki i twarzy – świeże krwawienie wymagające pilnej interwencji jest dobrze widoczne. Czasami decyzja o potrzebie użycia kontrastu zapada dopiero w trakcie badania, w momencie zaobserwowania nieprawidłowości, która wymaga lepszego zobrazowania [1, 17].

BIBLIOGRAFIA:

  1. Podręcznik radiologii – William Herring, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2014
  2. Cordobes F., Lobato R.D., Rivas J.J. i wsp. Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results before and after the advent of computer tomography. J. Neurosurg. 1981; 54: 179–186.
  3. Cagetti B., Cossu M., Pau A. i wsp. The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very eldery patients. Br. J. Neurosurg. 1992; 6: 227–232.
  4. Grant P.T., Henry J.M., McNaughton G.W. The management of elderly blunt trauma victims in Scotland: evidence or ageism? Injury Int. J. Care Injured 2000; 31: 519–528.
  5. Hamlat A., Mazzon A., And M. i wsp. Intracranial epidural haematomas in eldery patients: observations in 14 patients. Acta Neurochir. 2005; 147: 1055–1060.
  6. Bricolo A., Pasut L.M. Extradural hematoma: toward zero mortality. Neurosurgery 1984; 14: 8–12.
  7. Karnath B. Subdural haematoma. Presentation and management in older adults. Geriatrics 2004; 58: 18–23.
  8. Chen J.C.T., Levy M.L. Causes, epidemiology and risk factors of chronic subdural hematoma. Neurosurg. Clin. N. Am. 2000; 11 (3): 399–406.
  9. Lee K.S., Bae W.K., Bae H.G. i wsp. The computer tomographic attenuation and the age of subdural hematomas. J. Korean. Med. Sci. 1997; 12 (4): 353–359.
  10. Van Gijn J., Kerr R.S., Winkiel G.J.E. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: 306–318
  11. Hop J.W., Rinkel G.J.E, Algra A., van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997; 28: 660–664.
  12. Stegmayr B., Eriksson M., Asplund K. Declining mortality from subarachnoid hemorrhage: changes in incidence and case fatality from 1985 through 2000. Stroke 2004; 35: 2059–2063.
  13. Huang J., van Gelder J.M. The probability of sudden death from rupture intracranial aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51: 1101–1105.
  14. Johnston S.C., Selvin S., Gress D.R. The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50: 1413–1418.
  15. Bristra E.H., Algra A., Rinkel G.J.E., Tulleken C.A.F., van Gijn J. Effectiveness of neurosurgical clip application in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 2002; 97: 1036–1041.
  16. Roos Y.B.W.E.M., de Haan R.J., Beenen L.F.M., Groen R.J.M., Albrech K.W., Vermeulen M. Complications and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a prospective hospital based cohort study in The Netherlands. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 68: 337–341.
  17. Recommendations for Processing Head CT Data, John Muschelli, Front. Neuroinform., 04 September 2019 | https://doi.org/10.3389/fninf.2019.00061

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź nasz kanał na YouTubie


Rozwijamy Radiologię Polską również poprzez kanał na YouTube. W ciągu roku akademickiego 2021/2022 będziemy wprowadzać pierwsze darmowe filmy o treści radiologicznej dostępne dla wszystkich. Program rozwijany będzie we współpracy kanałem "Z powołania."

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej