14 kwietnia 2021

Diagnostyka obrazowa męskiej piersi

Wykonując obrazowanie piersi u mężczyzny, należy zawsze przestrzegać następującej zasady: „Jeśli nie jest prawidłowa, nie występuje ginekomastia lub nie jest to klasycznie łagodna zmiana, to wymagana jest biopsja” [1]

Więc najpierw pokażemy kilka przykładów normalnej męskiej piersi, aby zaznajomić się z tym, jak wygląda prawidłowy obraz. Następnie omówimy ginekomastię i na koniec omówimy niektóre guzy. Oczywiście zmiany z tej ostatniej kategorii wymagają biopsji, chyba że masz pewność, że zmiana jest łagodna (węzeł chłonny lub tłuszczak).

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 01.36.00 2

Po lewej przykład prawidłowej męskiej piersi.

Przeważa tkanka tłuszczowa i widać liczne naczynia krwionośne.

Występuje niewielka ilość włóknistej tkanki łącznej, ale większość utkania tej piersi stanowi tłuszcz.

Ginekomastia jest najczęstszą nieprawidłowością w męskiej piersi. Klinicznie przedstawia się jako miękki, ruchomy, tkliwy guz pod brodawka.ażde słowo w tym zdaniu jest istotne: miękki – ruchomy – tkliwy – pod brodawką. Musi więc być miękki i mobilny. Jest tkliwy w ostrej fazie, ale nie w fazie przewlekłej. Ginekomastia musi być zlokalizowana pod brodawką! Każdy guz, który nie znajduje się pod brodawką, nie jest ginekomastią. [2]

Rodzaje ginekomastii w obrazowaniu

Istnieją trzy rodzaje: guzkowaty gruczołowy (w języku polskim określane jako : faza aktywna lub „kwitnąca”) dendrytyczny (przewlekła faza włóknienia, faza hialinizacji). Rozproszony gruczołowy. Po lewej pierś męska z guzowatym gruczołowym wzorem ginekomastii. Za sutkiem widać układające się na kształt wachlarza/ dysku zagęszczenie. Może być bardziej widoczne w górnym zewnętrznym kwadrancie. Łączy się z otaczającym tłuszczem – co jest ważną uwagą. Jeśli uważasz, że mammografia po lewej stronie przedstawia kobiecą pierś, a nie pierś mężczyzny, zapewne stwierdzisz, że jest to źle odgraniczona masa. Możesz więc dojść do wniosku, że obraz ukazuje nowotwór złośliwy. Jednak u mężczyzny ta niewyraźna granica jest oznaką ginekomastii. [3]

Ginekomastia to jednoczasowa proliferacja przewodów i zrębu bez ich otorbienia, dlatego musi wrosnąć w otaczającą tkankę tłuszczową. Nie ma proliferacji zrazików, jak to ma miejsce u kobiet.

Nie zobaczysz więc raczej guzów, które zaczynają się w zrazikach: na przykład gruczolaków w okresie laktacji, gruczolakowłókniaków, guzów liściastych, a także inwazyjnych raków zrazikowych. Takie zmiany u mężczyzna są niezwykle rzadkie.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 02.22.49

Ginekomastia guzkowa widoczna jest we wczesnej fazie „kwitnącej”. Zaczyna się zwiększeniem liczby przewodów i proliferacją nabłonka z obrzękiem. Ta faza jest odwracalna. Po lewej stronie mammografia i USG pacjenta z guzkowatym gruczołowym wzorem ginekomastii. Zauważ, że znajduje się zabrodawkowo.

Obraz USG przedstawia typowy wygląd ginekomastii: hipoechogeniczna masa z lobulacjami lub spikulacjami.

Gdyby zmiany te rozpoznano u kobiety, można by stwierdizć, że jest to masa z mikrolobulacjami i spikulacjami, czyli zakwalifikowano by ją do Birads IV lub V. U mężczyzny jest to obraz typowy dla ginekomastii.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 19.47.24

Po lewej stronie ten sam obraz USG, ale tym razem w typowej pozycji. Zwróć uwagę jak bardzo zmiana ta wygląda „złośliwie” guzkowego.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 19.49.32

2. Wzór dendrytyczny

Wzór dendrytyczny jest obecny w fazie zwłóknienia lub jeszcze późniejszej. Obecne są rozszerzone przewody, umiarkowana proliferacja nabłonka i zwłóknienie. Po lewej widać mammografię ze zmiana zabrodawkową z wyraźnymi naciekami w tłuszczu. Zwykle gęstość tego rodzaju ginekomastii jest mniejsza niż we wzorcu guzkowym. Na mammografii po lewej stronie można sobie wyobrazić, że widać zwłóknienie nachodzące na tłuszcz. Różni się od ostrej fazy ginekomastii – gruczołowej, w której to obraz przypomina obrzęk.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 19.53.31

3. Wzór gruczołowy rozproszony

Ten typ jest widoczny u mężczyzn z bardzo wysokim poziomem estrogenu. Piersi po lewej stronie wyglądają jak małe kobiece piersi. Był to pacjent, który był leczony estrogenami z powodu raka prostaty.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 19.54.33

Pseudoginekomastia. Zwykle występuje obustronne, a w badaniu nie ma wyczuwalnej masy. Pamiętaj, że ginekomastia objawia się klinicznie jako zabrodawkowy, miękki, ruchomy, tkliwy guz. Pseudoginekomastia wynika z nadmiernego odkładania się tkanki tłuszczowej w miejscu piersi. Jest normą w otyłości i neurofibromatozie. Zacznijmy od listy zmian, które nie mogą być rozpoznawane u pacjentów płci męskiej, ponieważ po prostu nie ma takiej fizycznej możliwości.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 21.23.57

Guz ziarnistokomórkowy (guz Abriksowa)

To łagodny guz pochodzenia nerwowego. Występować może w każdym miejscu w ciale. 6% występuje w piersiach. Zwykle znajdowany u mężczyzn po trzydziestce. Zazwyczaj u mężczyzn są to guzy odgraniczone od otoczenia, ale zdarza się, że mają spikularny kształt.

Zwróć uwagę, że zmiana po lewej stronie ma niewyraźne, zatarte granice, jak to zwykle bywa w przypadku ginekomastii. Jednak na mammografii nie jest zlokalizowana bezpośrednio pod skórą.

Nie jest to więc ginekomastia i zmiana ta wymaga biopsji.

Zrzut Ekranu 2021 04 14 O 21.40.03

Torbiel naskórkowa

Torbiel naskórkowa to zmiana skórna. Ma kształt okrągłej, dobrze odgraniczonej, gęstej masy. Po lewej stronie niewielka torbiel naskórkowa. Zwróć uwagę, jak unosi skórę.

Po lewej duża torbiel naskórkowa. Po lewej obraz T2W ukazujący torbiel. Obok widoczny wycinek histopatologiczny.

Rak piersi u mężczyzn

Nowotwór złośliwy u mężczyzn wygląda tak samo jak u kobiet. W USA każdego roku odnotowuje się około 1700 nowych przypadków, co stanowi 1% wszystkich przypadków raka piersi. W Chinach i Afryce jest więcej przypadków z powodu hiperestrogenizmu wywołanego pasożytniczą chorobą wątroby. Nowotwory te prezentują się jako jednostronne, bezbolesne guzy znajdujące się za brodawką. To umiejscowienie zabrodawkowe jest podobne jak w ginekomastii, ale zwykle zmiana nie znajduje się centralnie za sutkiem.

Czasami objawia się krwawą wydzieliną z sutków, która nie występuje w ginekomastii. Zwykle jest to inwazyjny rak przewodowy. Jak stwierdzono powyżej, inwazyjny rak zrazikowy występuje niezwykle rzadko. DCIS jest również bardzo rzadkie, gdyż nie ma programu badań przesiewowych dla mężczyzn. Zazwyczaj nowotwór diagnozowany jest gdy pojawi się wyczuwalna masa. Po lewej ekscentryczna nieregularna masa z kolcami. Gdyby to była kobieta, nie byłoby problemu z rozpoznaniem tego jako raka. U mężczyzny jest tak samo.

Rak piersi u mężczyzn ma postać okrągłej, owalnej lub nieregularnej masy. Zwapnienia są rzadkie, ale kiedy się pojawiają, są grubsze/masywniejsze niż u kobiet. Po lewej mały inwazyjny rak przewodowy. Znajduje się zabrodawkowo i centralnie. To nie jest ginekomastia.

Istnieje długa lista czynników ryzyka raka i są one takie same jak u kobiet:

•          Zaawansowany wiek

•          Rak w rodzinie

•          Pochodzenie żydowskie

•          Napromienianie ściany klatki piersiowej

•          Hiperestrogenizm

•          Nadczynność tarczycy

•          Narażenie na hepatotoksyny

•          Zawodowe narażenie na wysokie temperatury (przemysł stalowy)

•          BRCA 2 występuje u 4 – 16% mężczyzn chorych na raka piersi (40% na Islandii)

•          Niezstąpione jądra

•          Orchitektomia i zapalenie jąder

•          Zespół Klinefeltera (47, XXY – 6% wszystkich przypadków raka piersi u mężczyzn występuje w zespole Klinefeltera – 3% ryzyko w ciągu całego życia)

Przerzuty

Przerzuty raka prostaty są najczęstszymi przerzutami u mężczyzn. Wynika to z krwiopochodnej drogi szerzenia się przerzutów i zwykle występuje u pacjentów z zaawansowaną, rozsianą chorobą. Przedstawia się jako okrągłe nieuwapnione masy.

Liposarcoma – tłuszczakomięsak

Tłuszczakomięsak to rzadki mięsak. Jest powoli powiększającą się bolesną masą. Zwykle ma gęstość wody i zazwyczaj nie ma budowy typowo tłuszczowej.

Ginekomastia a rak

Podsumowując, możemy powiedzieć, że choroba piersi u mężczyzn objawia się jako masa/wyczuwalny guz, ból lub jako wydzielina z sutków. Ginekomastia i inwazyjny rak przewodowy są najczęstszymi zmianami w męskiej piersi, ale są też inne, rzadsze, łagodne lub złośliwe zmiany. Ginekomastię i raka zwykle łatwo jest rozróżnić, ale czasami konieczne jest wykonanie biopsji, aby potwierdzić rozpoznanie.

Wszystkie zmiany położone obwodowo/ekscentryczne względem brodawki sutkowej wymagają biopsji, chyba że są ewidentnie łagodne, np. zawierają tłuszcz lub węzły chłonne.

Warto zauważyć, że istnieje wiele cech wspólnych.

Zarówno ginekomastia, jak i rak występują najczęściej w wieku powyżej 60 lat i mogą prezentować się jako miękkie, przesuwalne, zabrodawkowe i jednostronne zmiany. Rak jest zwykle położony obwodowo, podczas gdy ginekomastia nigdy nie leży obwodowo. Ginekomastia musi mieć połączenie z otaczającą tkanką tłuszczową. Rak może być spikularny, co może wyglądać podobnie do ginekomastii.

Po lewej stronie przedstawione dwa przypadki ukazują, że przy pomocy mammografii może być ciężko odróżnić ginekomastię od raka.

Przypisy


  1. Testowy przypis ↩︎
  2. Testowy przypis 2 ↩︎
  3. Testowy przypis 3 ↩︎

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź nasz kanał na YouTubie


Rozwijamy Radiologię Polską również poprzez kanał na YouTube. W ciągu roku akademickiego 2021/2022 będziemy wprowadzać pierwsze darmowe filmy o treści radiologicznej dostępne dla wszystkich. Program rozwijany będzie we współpracy kanałem "Z powołania."

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube